Tópicos de Interesse:

Medicina Baseada em Evidência

  Introdução

Definição

A chamada Medicina Baseada em Evidência (MBE) é definida como sendo o uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência corrente na tomada de decisões a respeito do tratamento de pacientes individuais. Ela consiste no processo de sistematicamente revisar, avaliar e usar os achados das pesquisas clínicas para ajudar na oferta de tratamento clínico ótimo aos pacientes. A sua base filosófica remonta aos céticos da Paris pós-revolucionária, particularmente Bichat e Louis, Magendie.

Características Fundamentais

A idéia básica da MBE é a de assegurar o maior aumento possível na saúde da população por meio da maximização do uso dos recursos disponíveis, o que se obtém apoiando cada vez mais as decisões sobre o fornecimento e o provimento de serviços de saúde em evidências de efetividade clínica, de custo e de uma avaliação sistemática dos resultados finais na saúde. Assim, cada vez mais busca-se a força da evidência científica na prática clínica e, ao mesmo tempo, a efetividade de custos, no processo de alocação de recursos (análise custo benefício). As informações produzidas desta forma encorajam os agentes envolvidos (pacientes, médicos, hospitais e serviços, e as companhias de planos de saúde) a adotarem práticas que sejam mais efetivas em termos clínicos e de custo.

  Os Principais Elementos da Medicina Baseada em Evidência  
 
  • Produção de evidência através de pesquisa e revisão científica;
  • Produção e disseminação de orientações clínicas baseadas em evidência;
  • Implementação de práticas que sejam baseadas em evidência e efetivas em termos de custos através da educação e do gerenciamento das mudanças;
  • Avaliação do cumprimento dos compromissos assumidos com a orientação recebida a respeito das práticas a serem adotadas dentro da nova filosofia, e a avaliação dos resultados para o paciente (este processo inclui a auditoria clínica).
  

Naturalmente, destacam-se aqui os métodos quantitativos e os modelos matemáticos enquanto forma privilegiada de se dar sentido aos dados de diversos tipos, produzindo informações e contribuindo para a formação de conhecimento.

Alguns Conceitos Básicos

A prática da MBE requer a integração da expertise clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível, obtida a partir de pesquisa sistemática. Para que se possa compreender adequadamente o significado desta afirmativa, é preciso definir algumas noções fundamentais de modo claro. Desse modo, tem-se a lista a seguir.

  Conceitos Importantes da MBE  
 
  • Expertise Clínica Individual: A crescente proficiência e julgamento que os clínicos individuais adquirem pela experiência e prática clínica. Ela reflete-se especialmente em diagnósticos mais efetivos e eficientes, junto com a cuidadosa identificação e utilização das especificidades, preferências e direitos do paciente na tomada de decisões clínicas a respeito do seu atendimento.
  • Melhor Evidência Clínica Externa Disponível: Resultados da pesquisa clínica relevante, oriunda frequentemente das ciências básicas da Medicina, mas especialmente da pesquisa centrada no paciente com respeito à acurácia e precisão de testes diagnósticos e exames complementares. Isto inclui desde o exame clínico até o poder dos marcadores de prognósticos, além da eficácia e segurança dos regimes terapêuticos, reabilitativos e preventivos. A evidência clínica externa cresce rapidamente, dobrando de volume em pouco tempo, muitas vezes invalidando tratamentos e testes diagnósticos previamente aceitos, substituindo-os por novos procedimentos que se mostram mais poderosos, acurados, eficazes e seguros.
  • Integração: Os bons médicos usam tanto a expertise clínica individual quanto a evidência externa disponível, com nenhuma delas se mostrando suficiente quanto tomada de forma isolada. Sem a primeira, a prática arrisca-se a tornar-se tiranizada pela evidência externa, pois, mesmo uma excelente evidência externa pode ser inaplicável ou inapropriada para um paciente individual. Sem a última, a prática arrisca-se a tornar-se rapidamente desatualizada, em detrimento dos pacientes e da qualidade dos serviços de saúde.
  

A partir das definições e conceitos acima, tem-se um ponto de partida em relação ao qual se pode identificar e compreender o que a MBE é e não é.

Idéias Errôneas Acerca da MBE

Como toda e qualquer idéia capaz de introduzir mudanças nos modos tradicionais de se fazer as coisas, a Medicina Baseada em Evidências costuma ser recebida com um ceticismo inicial capaz de levar a erros de interpretação. Contudo, a observação cuidadosa dos seus conceitos fundamentais é suficiente para que se possa evitar esse tipo de deturpação. Alguns dos principais equívocos e sua explanação são apresentados a seguir.

  As Principais Idéias Errôneas Acerca da MBE e Suas Correções  
 
  • A MBE Não Traz Reais Novidades: As flagrantes variações na integração dos valores do paciente no comportamento clínico dos médicos, assim como as igualmente impressionantes variações na freqüência com que as quais os médicos exercem intervenções de maior benefício estabelecido para os seus pacientes, atestam os efetivos impactos positivos da MBE. A simples inabilidade dos médicos em se manter a par dos avanços médicos importantes relatados nos jornais primários (básicos) já é um indício concreto das inúmeras novidades introduzidas.
  • A MBE Só Pode Ser Conduzida a Partir de Torres de Marfim: Este argumento pode ser refutado através de consultas à linha de frente dos atendimentos clínicos, onde pelo menos algumas equipes clínicas de pacientes internos em medicina geral, psiquiatria e cirurgia têm fornecido atendimento baseado em evidência à vasta maioria dos seus pacientes.
  • A MBE É Restrita a Ensaios Randomizados: A prática da MBE requer a melhor evidência clínica com a qual se possa responder às questões clínicas. Em testes diagnósticos um estudo transversal apropriado de pacientes clinicamente suspeitos de abrigarem a doença alvo (em tela) é o que deve ser procurado, e não um ensaio clínico. No caso de prognósticos, um estudo apropriado de seguimento de pacientes agrupados num ponto inicial uniforme do curso das suas doenças é o que seria indicado como fonte de informação.
  • A MBE É Um Livro de Receitas: A MBE requer que a melhor evidência externa seja integrada com a expertise clínica individual e a preferência do paciente. Trata-se de uma abordagem onde a evidência clínica externa pode informar, mas nunca substituir, a perícia pessoal, sendo sempre esta última quem decide se uma determinada evidência externa aplica-se ou não a um paciente específico e, em caso positivo, como ela deve ser integrada para compor uma decisão clínica. Os médicos que temem os livros de receitas do tipo "de cima para baixo" verão que os advogados da MBE juntar-se-ão a eles nas mesmas trincheiras.
  • A MBE Nada Mais É do Que Medicina de Corte de Custos: Quando dirigida para o benefício de pacientes individuais, a MBE identifica e aplica as intervenções mais eficazes para maximizar a sua função, qualidade e quantidade de vida, e pode inclusive aumentar, ao invés de diminuir, o custo dos seus atendimentos.
  
 
     
  Para que se possa efetivamente compreender o que faz, como funciona e quais as reais implicações da Medicina Baseada em Evidência, contudo, é preciso se ter ao menos uma visão geral de como ela é colocada em prática, o que é apresentado a seguir

Implementando a MBE

Apesar da Medicina Baseada em Evidências não constituir-se num receituário de práticas médicas específicas, existe nela um conjunto genérico de procedimentos para que se possa continuamente levantar novos conhecimentos que venham a guiar adequadamente as ações a serem implementadas. Esse verdadeiro "roteiro" é mostrado logo abaixo.

  
  Roteiro Para a Implementação da MBE  
  1. Elabore-se a Questão Clínica:

a. Paciente:

  • Descreva-se o paciente como um membro de uma população em termos de idade, sexo e grupo étnico.
  • Descreva-se o problema clínico em termos da doença ou da condição geral de saúde do paciente.

b. Intervenção:

  • Exame clínico;
  • Prevenção;
  • Prognose;
  • Etiologia;
  • Diagnóstico diferencial;
  • Testes diagnósticos;
  • Self-improvement.

c. Resultado Esperado:

  • O que é que se pode ter esperança de conseguir?
  • Foram consideradas todas as opções clínicas relevantes?
  • O que é que a intervenção poderia realmente afetar?

2. Encontre-se a Melhor Evidência:

a. Traduza-se a questão clínica numa estratégia de busca utilizável.

b. Selecione-se uma base de dados apropriada.

c. Entre-se com a estratégia adotada de busca de acordo com as regras da base de dados que foi selecionada.

d. Pesquise-se os registros localizados para identificar aqueles que se pensa serem os melhores.

3. Critique-se a Evidência:

a. Esta evidência é válida? É verdadeira, acurada e correta?

b. Esta evidência é importante? É útil na prática clínica?

4. Aplique-se a Evidência:

  • Integre-se a evidência na prática clínica.

5. Avalie-se o Desempenho:

  • Como a MBE é orientada a processos, será necessário considerar e avaliar o desempenho à medida em que se evolui do passo 1 ao passo 5.
  
 
É claro que o esquema acima é apenas um esboço inicial das ações a serem adotadas. Em seguida é necessário refinar o problema, particionando-o em perguntas explícitas que possam ser feitas e respondidas e, então, verificar se existe evidência a respeito do assunto. Depois é preciso saber onde se pode encontrar informação que possa dar apoio às decisões. As fontes mais comuns são: experiência pessoal, raciocínio clínico e intuição, cursos e congressos e evidência publicada. É importante notar que é apenas concentrando-se nesta última categoria que as intervenções sem efetividade, perigosas ou dispendiosas podem ser reduzidas.

Avaliando a Informação

Para a análise da informação, isto é, para que se use a evidência, é necessário procurá-la e encontrá-la, avaliá-la, armazená-la e torná-la de fácil recuperação, de modo a garantir que ela seja permanentemente atualizada. Também é preciso comunicá-la e usá-la eficazmente.

Uma evidência pode ser apresentada de muitas formas, sendo importante entender as bases nas quais ela é enunciada. Em linhas gerais, o seu valor pode ser ordenada de acordo com a seguinte classificação em ordem decrescente de credibilidade:

 
  O Ranking das Evidências  
  I - Forte evidência de pelo menos uma revisão sistemática de múltiplos e bem projetados ensaios randomizados controlados.

II - Forte evidência de pelo menos um ensaio randomizado controlado cuidadosamente projetado e de tamanho adequado.

III - Evidência de ensaios bem projetados tais como ensaios não randomizados, estudos de coorte, séries de casos, ou estudos de casos controle casados.

IV - Evidência de estudos não experimentais (observacionais) bem projetados de mais de um centro ou grupo de pesquisa.

V - Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidências clínicas, estudos descritivos (relatos de casos) ou relatórios de comitês de especialistas.

  
 
Algumas vezes os resultados de pesquisas podem contradizer uns aos outros e obscurecer a questão em estudo. Nestes casos é vital proceder-se a uma cuidadosa meta-análise.

A Problemática Básica

Tradicionalmente, a Medicina baseia-se nas experiências pessoais do médico, na autoridade daqueles com títulos acadêmicos de maior prestígio e no conhecimento de fisiologia e patologia. Em termos práticos, isto significa que a prática profissional do médico é baseada quase que exclusivamente na intuição, na experiência clínica espontânea, e nas chamadas "teorias fisiopatológicas". Trata-se de uma epistemologia tipo "senso-comum", marcadamente teleológico-finalista. Esse estado de coisas tem levado a uma série de inadequações na prática médica.

Paralelamente à situação descrita acima, o desenvolvimento da tecnologia tem propiciado toda uma série de novos exames complementares que produzem uma quantidade cada vez maior de dados e informações de vários tipos. São resultados expressos sob a forma de indicadores, gráficos e imagens cuja análise e interpretação eficazes exigem progressivamente mais capacitação em Matemática, Estatística, Metodologia Científica e Informática, ou seja, em áreas onde a formação médica não desenvolve grande compreensão.

É importante compreender que, para todos os efeitos, a Medicina está vivendo somente agora a sua passagem do modo de produção baseado no artesanato para o modo de produção baseado em tecnologia, ou seja, a Revolução Industrial. Muitas especialidades médicas são conhecidas em função do nome do aparelho que o médico usa, tais como Ultrassonografia, Ecocardiografia, Radiologia, etc., havendo até quem fale em "métodos gráficos". As propagandas dos serviços médicose laboratórios de análises falam exclusivamente sobre as características e vantagens das máquinas de que dispõem.

A MBE tenta alterar esse estado de coisas procurando fazer com que as decisões sobre os cuidados em saúde tenham como referência os resultados de pesquisas científicas centradas no paciente, e não apenas a pesquisa básica. O foco desloca-se, então, para a adoção de métodos quantitativos para a coleta de dados e obtenção de informações no setor de saúde. Isto implica em procedimentos técnicos de projeto de experimentos, condução desses experimentos e, naturalmente, análise estatística. Busca-se também, ainda que de forma não estruturada (e esse é um problema sério!), uma associação entre métodos epidemiológicos e pesquisa clínica do tipo epidemiologia clínica. Este redirecionamento traz como consequência a necessidade de um compromisso de busca contínua e sistematizada das evidências científicas mais relevantes da literatura médica. A análise crítica da literatura terá que se fazer, também, com o uso de métodos quantitativos e ferramentas tecnológicas modernas (meta análises e internet, por exemplo).

Conclusão

Em resumo pode-se dizer que a MBE tem a ver com a capacidade de se adaptar rapidamente às mudanças. Ela significa não saber exatamente todas as respostas antes de se começar a agir, mas encontrar todas as informações que se necessita à medida em que tal necessidade emerge, aplicando os próprios conhecimentos apropriadamente e consistentemente em novas situações clínicas. Ela significa, pois, a integração da expertise, julgamento e proficiência adquiridos em função da experiência clínica; a aplicação da melhor evidência clínica externa disponível proveniente de pesquisas clínicas centradas no paciente. É um processo de aprendizado auto-dirigido, para toda a vida, que dá apoio às necessidades de informação clínica sobre diagnóstico, prognóstico, terapia e outras questões clínicas e de serviços de saúde. Isto implica numa consulta sistemática, com métodos apropriados, para formular questões, desenvolver estratégias de busca e avaliar artigos.